CONTOH SURAT BEDA TEMPAT LAHIR

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
            KECAMATAN TITEUE
           KEUCHIK GAMPONG CUT 


                             

SURAT KETERANGAN BEDA TEMPAT TANGGAL LAHIR
NOMOR :         /        /       / 2010

Keuchik Gampong Cut Kecamatan Titeue Kabupaten Pidie dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : MUHAMMAD YUSUF
Tempat /Tgl.Lahir : Ds. Cut, 02-02-1974
  Jenis Kelamin : Laki-laki
  Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
No. KTP : 1107220204740002
Alamat : Desa Cut Kecamatan Titeue Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Cut Kecamatan Titeue Kabupaten Pidie, yang bahwasannya tempat tanggal lahir yang bersangkutan berbeda antara Kartu Keluarga (KK) dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP), dan yang benas adalah sesuai dengan KTP.

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.


       
        Gampong Cut, 06 Desember 2010
                Keuchik Gampong Cut




              (ABUBAKAR USMAN)

Komentar

Postingan populer dari blog ini

Contoh Skenario Pembelajaran Supervisi

Fungsi dan Langkah-Langkah Program Remedial